Case 23-2024: A 37-Year-Old Man with Fever, Myalgia,Jaundice,and Respiratory Failure
N Engl J Med 2024;391:1343-54.（DOI: 10.1056/NEJMcpc2402493）
- 主诉与现病史
患者为37岁青年男性，因“发热、肌痛、黄疸和低氧血症9天”入院。9天前患者出现不适、疲劳和全身无力，随后出现高热、头痛、肌肉酸痛和食欲不振。5天前发热和头痛有所缓解，但肌肉酸痛加重，尿液呈深黄色。3天前患者在其他医院的急诊诊所就诊，排除了SARS-CoV-2、呼吸道合胞病毒和流感病毒。入院前2天，患者出现黄疸，被建议转至急诊科。
- 既往史与个人史
- 既往体健，无基础疾病，无药物过敏。
- 旅居史：住在新英格兰市区的公寓，每天在树林河边遛狗，过程中多次被昆虫叮咬。近期无旅游史。
- 吸烟史：吸烟16 年，1包/天，每天都使用大麻。
- 家族史：无特殊。
- 体格检查
- 生命体征：入院时，T 36.8°C，BP 106/70 mmHg，HR 109 次/分，RR 18 次/分，SpO2 100%（空气）。 入院第4天，T 36.3°C，BP 100/56 mmHg，HR103 次/分，RR 42次/分，SpO2 91%(鼻导管吸氧)。
- 专科查体：双肺可闻及弥漫性啰音，无腹部压痛、肝脾肿大、扑翼样震颤或腿部肿胀。存在明显的巩膜和皮肤黄染，无结膜充血、皮疹或溃疡。
- 辅助检查
1、影像学
1）腹部超声检查显示高回声和突出的门静脉三联征，具有“星空”表现;无胆管扩张或肾积水。
2）胸腹盆（CT）示多灶性实变和磨玻璃影，双肺呈树芽状结节，及少量胸腔积液和纵隔和肺门淋巴结肿大。
2、实验室检查
1）血细胞：白细胞计数：2.1万/μL，血小板计数：6.7万/μL，血红蛋白：10.2g/dl。
2）生化、电解质：肌酐：3.36 mg/dl，总胆红素：26.1 mg/dl，直接胆红素：26.1 mg/dl，钠：mmol/l，肝酶指标未见明显异常。
3）血清学：钩端螺旋体IgM抗体阳性（酶联免疫吸附试验）。
4）分子检测：血液核酸扩增试验（NAAT）检出致病性钩端螺旋体（靶向LipL32基因），尿液NAAT阴性。
3、病理
1）肝活检：门脉区混合炎症反应，但未直接检出螺旋体。
- 鉴别诊断与诊断思路
患者该患者起病急、既往体健、无特异性病史，需优先排除以下病因：
- 非感染性疾病
a.支持点：无典型症状体征，白细胞增多、急性肾衰竭和结合型高胆红素血症。
b.矛盾点：白细胞分类计数或原始细胞无严重异常，影像学仅有轻度淋巴结肿大，肺部CT无特异性征象。
- 感染性疾病
a.支持点：急性非特异性发热综合征，昆虫叮咬史，白细胞增多、肌酐升高、结合型高胆红素血症等多项实验室检查异常。
1）蜱虫病
b.矛盾点：肝酶指标无明显异常，结合型高胆红素血症，无皮疹。
2）真菌感染
排除点：无疫区旅居史，影像学无特异表现。
3）病毒感染（EB病毒、巨细胞病毒、HIV病毒）
排除点：无免疫抑制疾病，无高胆红素血症。
- 结合型高胆红素血症
排除点：多为先天疾病、与胆汁淤积有关。
- 最终诊断
黄疸型钩端螺旋体病（Icteric leptospirosis）。
- 治疗与预后
治疗
- 抗感染治疗：静脉多西环素（14天）。
- 支持治疗：无创通气治疗及肾脏替代治疗。
预后
该患者2个月内黄疸及肾功能完全恢复，但11个月后仍存在创伤后心理障碍。。
- 总结
本病例凸显了钩端螺旋体病在非热带地区的罕见性与临床复杂性。早期识别流行病学史（动物接触、淡水暴露）及特征性实验室异常（孤立性结合胆红素升高、血小板减少）是诊断关键。多西环素联合支持治疗可有效改善预后，但需关注长期心理后遗症。
撰稿人：符皓雅