Case 5-2023: A 67-Year-Old Man with Interstitial Lung Disease, Fever, and Myalgias
N Engl J Med 2023;388:642-50.（doi: 10.1056/NEJMcpc2211364.）
- 主诉：
患者为67岁男性，因“发热、肌痛、恶心呕吐”入院。
- 现病史：
9个月前因咳嗽、呼吸困难确诊COVID-19肺炎，予瑞德西韦、地塞米松及高流量氧疗后好转出院，但仍需家庭氧疗（4L/min）。后续咳嗽及呼吸困难加重，诊断为机化性肺炎合并纤维化性间质性肺病，予吡非尼酮、霉酚酸酯及泼尼松治疗，但症状未缓解，最终停用吡非尼酮并逐渐减停泼尼松。入院前2天突发高热（40℃）、肌痛、恶心呕吐，伴呼吸困难加重，家庭氧流量增至5L/min。SARS-CoV-2抗原检测阴性，遂急诊就诊。
- 既往及个人史：
胃食管反流病、阻塞性睡眠呼吸暂停、4年前前列腺癌术后。长期服用霉酚酸酯、泼尼松、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（PCP预防）等药物。居住于新英格兰农村，有蚊虫叮咬史，近期曾修剪草坪，无吸烟史。
- 查体及辅助检查：
生命体征：体温36.6℃，氧饱和度97%（5L/min氧疗），呼吸急促（28次/分），余正常。
实验室检查：白细胞减少（3040/μl）、淋巴细胞显著减少（160/μl）、血小板减少（59,000/μl），ALT/AST升高（76/115 U/L），CRP显著升高（273.8 mg/L）。
胸部CT：间质性肺炎表现（网格影、牵拉性支气管扩张），新增右侧食管旁淋巴结。
- 鉴别诊断思路
- 感染性疾病：
– 病毒（EBV、CMV、肝炎病毒）：血清学检查排除。
– 真菌感染（曲霉菌、肺孢子菌）：1,3-β-D葡聚糖及半乳甘露聚糖阴性，且无典型影像学表现。
– 蜱传疾病：患者有户外活动史（修剪草坪），发热伴全血细胞减少、肝损伤，需考虑无形体病、埃立克体病或巴贝斯虫病。
- 非感染性疾病：
– 噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）：虽有发热、血细胞减少，但无铁蛋白升高及肝脾肿大，可能性低。
– COVID-19相关炎症综合征（MIS-A）：患者9个月前感染COVID-19，且无皮疹、心肌受累等表现，不支持。
– 药物反应：霉酚酸酯相关炎症综合征多在用药初期出现，患者已稳定用药6个月，可能性小。
- 关键：
– 新发食管旁淋巴结提示潜在腹腔或全身感染源。
– 户外活动史、蜱虫暴露风险及实验室异常（淋巴细胞减少、肝酶升高）高度提示无形体病。
诊断：人类粒细胞无形体病（Anaplasmosis）：
– 确诊依据：血液核酸扩增试验（NAAT）检出嗜吞噬细胞无形体（Anaplasma phagocytophilum）。
- 最终诊断：人类粒细胞无形体病
- 治疗：
- 抗生素：多西环素100mg口服，每日2次，疗程10天。
- 支持治疗：补液、维持氧疗，泼尼松剂量调整。
- 预后：
患者感染完全缓解，1个月后成功接受双肺移植（因间质性肺病终末期）。
无形体病早期治疗预后良好，延迟治疗可进展为脓毒症或器官衰竭，死亡率约0.3%。
- 总结：
本例为免疫抑制宿主合并蜱传感染的典型病例，强调户外暴露史与实验室异常（淋巴细胞减少、肝损伤）对鉴别诊断的重要性。及时启用多西环素可显著改善预后，并为后续肺移植创造条件。
撰稿人：蔡澄龙