Case 8-2024: A 55-Year-Old Man with Cardiac Arrest, Cardiogenic Shock, and Hypoxemia
N Engl J Med 2024 Mar 14;390(11):1030-1043.（DOI: 10.1056/NEJMcpc2300970.）
- 主诉与现病史
患者为55岁男性，因“院外心脏骤停”入院。患者在晚餐时突然失去意识，急救人员使用自动体外除颤器进行电击，并开始进行心肺复苏（CPR）。四分钟后，急救人员发现患者为室颤，并进行了除颤。随后患者被送至急诊科，心电图提示下壁心肌梗死。患者既往健康，无已知慢性疾病和药物史。住院过程中，患者因心源性休克、急性呼吸衰竭及严重二尖瓣反流，发生了室间隔破裂，进行了急诊手术治疗。
- 既往史与个人史
- 慢性疾病：无已知慢性疾病。
- 个人史：患者无吸烟史，不饮酒，既往枪伤史。
- 家族史：不详。
- 体格检查
- 生命体征：血压188/107 mmHg，心率123次/分，呼吸频率26次/分，氧饱和度88%（使用面罩氧气）。
- 神经系统：神志不清，未能配合检查。
- 心血管系统：心率快，节律不齐，心脏杂音未见，肺部有明显湿啰音，双下肢无水肿。
- 其他：体重73公斤，体重指数（BMI）27。
- 辅助检查
1、影像学
1）初期：心电图：显示室性心动过速，提示下壁心肌梗死。胸部X线：心脏轮廓增大，双肺有间质性病变，右上肺叶有不对称性实变。冠状动脉造影：右冠状动脉完全阻塞，左前降支和对角支有60%至70%的狭窄，左心室舒张末压为34mmHg。超声心动图提示左心室功能减退，左室下壁及室间隔运动消失。
2）后期：TEE发现室间隔16mm缺损（左向右分流），右心室扩张，确诊室间隔破裂（VSR）。
2、实验室检查
1）初期：肌钙蛋白T 3169 ng/L（显著升高），NT-proBNP 5679 pg/mL；白细胞、血糖、肝酶及凝血指标异常；新冠核酸阳性。
2）后期：中心静脉血氧饱和度（56.6%）<混合静脉血氧饱和度（76.8%），提示心室水平分流，后续吸入一氧化氮后，SvO₂升高至90.1%。
- 鉴别诊断与诊断思路
患者表现为顽固性头痛，需优先排除以下病因：
- 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
a.支持点：低PaO₂/FiO₂比值、双肺弥漫性浸润影。
b.矛盾点：NT-proBNP升高、左心室扩张、肺动脉楔压升高，提示以心源性肺水肿为主。
- 心源性休克
a.支持点：低血压、低心指数（1.7 L/min/m²）、乳酸酸中毒、末梢循环不良。
b.关键发现：高SvO₂提示可能合并分流性病变。
- 动静脉分流
a.支持点：患者既往枪击伤可能遗留动静脉瘘。
b.矛盾点：但高输出性心衰竭特征不符。
- 分布性休克合并感染：
a.支持点：新冠核酸检测阳性。
b.矛盾点：休克类型与感染程度不匹配。
- 心肌梗死机械并发症
1）室间隔破裂：TEE发现室间隔16mm缺损伴左向右分流，右心室扩张。
2）乳头肌断裂：后期突发室速复发，TEE证实二尖瓣乳头肌断裂伴重度反流。
- 最终诊断
- 下壁心肌梗死
- 心源性休克
- 室间隔破裂
- 乳头肌断裂合并急性二尖瓣返流
- 治疗与预后
治疗
- 血流动力学支持：升压、强心、机械循环支持（LVAD→VA-ECMO）。
- 手术：VSR修补术（术后TTE未见残余分流），乳头肌断裂后行二尖瓣生物瓣置换
- 感染及器官支持：持续行血液透析3个月，后恢复肾功能；术后发生耐碳青霉烯肠杆菌感染导致呼吸机相关肺炎。
预后
术后第145天出院，服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀、β受体阻滞剂、SGLT2抑制剂等心血管药物。12个月随访能步行45分钟/天，轻度乏力，无呼吸困难或水肿。超声示LVEF 27%，右室低动力，二尖瓣生物瓣功能良好，无残余VSR。
- 总结
本病例展示了心肌梗死后并发室间隔破裂和乳头肌破裂的复杂情况，导致了严重的二尖瓣反流和心源性休克。患者的混合静脉氧饱和度（SvO2）异常升高，提示存在左向右室间隔分流，并需要通过吸入性一氧化氮进一步改善氧合情况。针对心源性休克和室间隔破裂，进行的早期介入治疗（包括机械支持和二尖瓣置换术）有助于患者的临床稳定。最终，患者的预后虽然较差，但及时的治疗措施能够缓解部分病情。
撰稿人：刘思琪