Case 11-2024: An 82-Year-Old Woman with Falls and Cognitive Decline
N Engl J Med 2024;390:1312-22.(DOI: 10.1056/NEJMcpc2312725)
- 主诉与现病史
患者82岁女性，因“进行性乏力双下肢疼痛伴认知下降8月，加重2周”入院。患者8月前出现乏力、双下肢疼痛，呈亚急性病程，进行性加重趋势。8周前出现纳差、认知下降情况。2周前进行性加重，遂就医住院诊断为低钠、低钾、低镁血症对症治疗后出院，后患者生活完全无法自理，整体情况再次加重，遂收治入院。
- 既往史与个人史
- 慢性疾病史：高血压、高血脂、甲状腺功能减退、骨关节炎。口服阿托伐他汀、左旋甲状腺素、柠檬酸钙、赖诺普利和曲马多治疗。
- 手术史：右肩半关节置换术和双侧膝关节置换术。她对药物没有已知过敏反应。她不饮酒、吸烟或使用非法药物。
- 家族史：母亲患有糖尿病，父亲患有甲状腺癌；没有已知的痴呆症或神经退行性疾病的家族史。
- 体格检查
- 生命体征正常。BMI 25.8。双下肢凹陷性水肿。余无异常。
- 肩部、腕部、手肘、脚踝和膝盖的活动受限。右手、右膝、双足压痛。掌指关节（MCP）和近端指间关节（PIP）出现对称性的红斑、肿胀和压痛。跖趾关节（MTP）肿胀和疼痛。由于疼痛，详细的肌力检查受到限制。
- 辅助检查
- 实验室检查：CRP8 mg/l ；HB 9.2 g/dl；淋巴细胞 650/μl。尿常规：白细胞酯酶为3+；每高倍视野超过100个白细胞。类风湿因子：636 IU/ml；抗CCP抗体：317 IU/ml。
- 影像学：头颅MRI（2周前）：中等程度的慢性小血管缺血性变化和脑室扩大。头部CT：显示中度脑室扩大。精神状态改变被认为是由于使用曲马多和尿路感染引起的谵妄所致。脊柱 MRI无异常。
- 肌电图：右胫神经刺激时复合肌肉动作电位(CMAP)的幅度正常，而左胫神经和双腓总神经刺激时则降低；此外，左尺神经的CMAP轻度降低，左正中神经的CMAP正常。传导速度和末端潜伏期均正常。肌肉都没有异常的自发活动。
- 鉴别诊断与诊断思路
患者体格检查示多关节压痛活动受限，小关节滑膜炎滑膜炎表现。辅助检查中最有提示意义的是肌电图提示神经振幅降低。这些变化表明存在影响多个肢体的轴索性运动和感觉多发性神经病。由于患者的传导速度正常，且没有肌病性变化，脱髓鞘或肌病过程的可能性不大。这些发现与多发性单神经病一致——一种非同步的、不对称的周围神经病，影响两个或更多的神经，且不能用单一病灶来解释。多发性单神经病最常见的病因是自身免疫性血管炎。 它包括原发性系统性血管炎、非系统性血管炎性神经病和继发性血管炎。
1.系统性血管炎：
结节性多动脉炎：患者没有皮肤改变和腹部症状，乙肝病毒抗体检测阴性，结节性多动脉炎的可能性较低。
ANCA相关血管炎：患者没有哮喘和嗜酸性粒细胞增多，EGPA的可能性较低。GPA和MPA也可能性较低，因为患者没有鼻窦炎和肺部症状，以及实验室检查显示肾功能正常，没有血尿或蛋白尿的证据。
冷球蛋白血症性血管炎：虽然患者的关节症状与冷球蛋白血症性血管炎一致，但患者没有乙肝病毒或丙肝病毒感染，因此这种诊断的可能性较低。
2.非系统性血管炎神经病：患者有关节炎，系统性血管炎神经病比非系统性血管炎神经病更有可能。
3.其他自身免疫性疾病导致的血管炎神经病：
系统性红斑狼疮：虽然患者dsDNA抗体滴度较低，但没有其他系统性红斑狼疮的特征。
类风湿性关节炎：由于患者关节受累和抗CCP滴度升高，类风湿性关节炎的可能性较高。
4.其他可能性：
中毒性、代谢性和营养性神经病：由于患者神经病变是非长度依赖性的，与这些神经病的典型特征不符。中枢神经系统病变：由于患者没有上运动神经元体征或其他提示中枢神经系统定位的迹象，以及脊柱 MRI没有异常发现，中枢神经系统病变的可能性较低。
- 最终诊断：类风湿性关节炎伴血管炎导致的多发性单神经炎
- 治疗与预后
1.药物治疗：
口服糖皮质激素：用于治疗类风湿性关节炎和血管炎。
每周口服甲氨蝶呤：作为常规合成改善病情的抗风湿药（DMARD）用于治疗类风湿性关节炎。
利妥昔单抗：作为生物制剂用于治疗类风湿性关节炎和血管炎。
钙和维生素D补充剂：用于预防糖皮质激素诱导的骨质疏松症。
双膦酸盐：用于预防糖皮质激素诱导的骨质疏松症。
甲氧苄啶-磺胺甲恶唑：用于预防卡氏肺孢子菌肺炎。
2.其他治疗：
物理治疗：康复中心进行，帮助患者恢复行走能力和日常生活活动能力。
治疗效果及预后：患者关节疼痛、僵硬和肿胀消退。泼尼松逐渐减量。生活可逐渐自理。
- 总结
这个病例强调了类风湿性关节炎的复杂性，以及早期诊断和治疗的重要性。对于有类风湿性关节炎病史的患者，出现关节外症状时应考虑类风湿性血管炎的可能性，并进行相应的检查和治疗。多学科合作和个体化治疗对于改善患者预后至关重要。
撰稿人：蔡译萱